بزرگنمایی:

سید مهدی تروهید
پژوهشگر اقتصاد، سیاست‌گذاری عمومی، و تاریخ اندیشه

بحث حذف یا تداوم ارز ترجیحی دارو در سال‌های اخیر به یکی از مناقشه‌برانگیزترین موضوعات سیاست‌گذاری عمومی در ایران تبدیل شده است. موافقان حذف این سیاست از ناکارآمدی، رانت، و اعوجاج قیمتی سخن می‌گویند. مخالفان آن بر حق دسترسی بیماران به دارو و پی‌آمدهای اجتماعی افزایش قیمت‌ها تاکید دارند. اما اگر این مسأله را نه از منظر بودجه دولت یا سود بنگاه‌ها، بلکه از دریچه نظریه عدالت جان رالز بررسی کنیم، به چه نتیجه‌ای خواهیم رسید؟

پرسش در نگاه نخست ساده به‌نظر می‌رسد: ایا دولت باید برای دارو ارز ترجیحی تخصیص دهد یا خیر؟ اما رالز احتمالاً پیش از پاسخ‌دادن به این سؤال، صورت مسأله را تغییر می‌داد. او در کتاب مشهور خود، تئوری عدالت (A Theory of Justice)، استدلال می‌کند که برای داوری عادلانه درباره نهادهای اجتماعی باید خود را در وضعیتی فرضی قرار دهیم که او آن را «پرده جهل» می‌نامد. در این وضعیت، افراد نمی‌دانند در جامعه آینده چه جایگاهی خواهند داشت؛ نمی‌دانند ثروتمند خواهند بود یا فقیر، فرادست یا قرودست، سالم خواهند بود یا بیمار، مدیر یک شرکت دارویی خواهند بود و یا بیماری که برای ادامه زندگی به انسولین یا داروی سرطان نیاز دارد.  هدف رالز از این آزمایش ذهنی، حذف منافع شخصی از فرایند قضاوت است. اگر ندانیم فردا در کدام موقعیت قرارخواهیم گرفت، قواعدی را انتخاب می‌کنیم که حتی در بدترین شرایط نیز قابل تحمل باشند. از این منظر، مسأله ارز ترجیحی دارو دیگر صرفاً یک بحث مالی-اقتصادی نیست؛ بلکه آزمونی برای سنجش عدالت در سیاست‌گذاری عمومی است.

اقتصاددانان موافق حذف ارز ترجیحی استدلال‌های مهمی مطرح می‌کنند. از نگاه آنان، ارز چندنرخی نوعی اعوجاج در نظام قیمت‌ها ایجاد می‌کند. چراکه قیمت‌ها در اقتصاد مانند چراغ‌های راهنما عمل می‌کنند و اطلاعات مربوط به کم‌یابی منابع را منتقل می‌کنند. هنگامی که دولت ارزی را با نرخی پایین‌تر از قیمت بازار تخصیص می‌دهد، این سیگنال‌ها مخدوش می‌شوند. در نتیجه، ممکن است منابع به جای آن‌که به کارآمدترین فعالیت‌ها اختصاص یابند، در مسیرهای کم‌بازده یا رانتی مصرف شوند.

علاوه بر این، تجربه بسیاری از کشورها نشان داده است که یارانه‌های قیمتی لزوماً به گروه هدف نمی‌رسند. بخشی از یارانه ممکن است در حلقه‌های واردات، توزیع، یا حتی قاچاق از بین برود. از این رو، بسیاری از اقتصاددانان پیشنهاد می‌کنند که حمایت دولت به جای کالا، مستقیماً به مصرف‌کننده منتقل شود؛ برای مثال از طریق بیمه‌های درمانی یا پرداخت‌های هدفمند یارانه.

اگر رالز فقط به این استدلال‌ها توجه می‌کرد، شاید حذف ارز ترجیحی را تأیید می‌کرد. اما نظریه او در همین نقطه متوقف نمی‌شود. رالز در کنار اصل آزادی‌های اساسی، از اصلی دفاع می‌کند که به «اصل تفاوت» مشهور است. براساس این اصل، نابرابری‌ها و تفاوت‌های اقتصادی تنها زمانی قابل توجیه‌اند که در نهایت به نفع فرودست‌ترین اعضای جامعه تمام شوند. بنابراین پرسش اصلی از نگاه رالز این نیست که آیا ارز ترجیحی ناکارامد است یا خیر. پرسش اصلی این است که حذف آن چه اثری بر آسیب‌پذیرترین بیماران خواهد داشت.

فرض کنیم بیماری مبتلا به هموفیلی، سرطان، یا دیابت نوع یک برای ادامه زندگی خود به دارویی وابسته است که مشابه داخلی قابل اتکایی ندارد. اگر حذف ارز ترجیحی باعث شود هزینه درمان او چند برابر شود و نظام بیمه نیز توان جبران این افزایش را نداشته باشد، آیا می‌توان گفت این سیاست با اصل تفاوت سازگار است؟

در اینجا رالز احتمالاً جانب احتیاط را می‌گرفت. زیرا از منظر او، جامعه عادلانه جامعه‌ای نیست که صرفا منابع را کارآمدتر تخصیص دهد؛ بلکه جامعه‌ای است که از شهروندان در برابر بدترین آسیب‌ها محافظت کند.

نکته مهم دیگر ان است که دارو با بسیاری از کالاهای دیگر تفاوت دارد. افزایش قیمت یک کالای مصرفی ممکن است رفاه افراد را کاهش دهد، اما افزایش قیمت داروی حیاتی می‌تواند به معنای محروم‌شدن از درمان باشد. بسیاری از متفکران پس از رالز، به‌ویژه نورمن دانیلز استدلال کرده‌اند که دسترسی به خدمات سلامت شرط لازم برای «برابری منصفانه فرصت‌ها» است. فردی که به دلیل ناتوانی مالی از درمان محروم می‌شود، عملاً فرصت مشارکت برابر در زندگی اجتماعی و اقتصادی را از دست می‌دهد.

با این حال، کاربست عملی توری رالز درین مورد الزاماً دفاع مطلق از ارز ترجیحی نیست. رالز طرفدار حفظ سیاست‌های ناکارآمد صرفا به دلیل نیت خیرخواهانه پشت آن‌ها نبود. اگر شواهد نشان دهد که بخش عمده یارانه دارو به بیماران نمی‌رسد و بیشتر نصیب واسطه‌ها یا گروه‌های برخوردار می‌شود، آن‌گاه ادامه این سیاست نیز با عدالت سازگار نخواهد بود.

به همین دلیل، رالز احتمالاً بحث را از دوگانه «حذف یا حفظ» فراتر می‌برد. او می‌پرسید آیا می‌توان سازوکاری طراحی کرد که هم از اتلاف منابع جلوگیری کند و هم دسترسی بیماران آسیب‌پذیر به دارو را تضمین نماید؟ در ادبیات سیاست‌گذاری عمومی، این همان جست‌وجوی تعادل بهینه میان عدالت و کارایی است.

تجربه کشورهای مختلف نیز نشان می‌دهد که اصلاحات موفق معمولاً به صورت تدریجی و همراه با ایجاد نهادهای حمایتی انجام شده‌اند. حذف ناگهانی حمایت‌های قیمتی، بی‌آن‌که بیمه‌ها، سامانه‌های اطلاعاتی و منابع مالی کافی وجود داشته باشند، می‌تواند هزینه‌های اجتماعی سنگینی ایجاد کند. در مقابل، تداوم دائمی یارانه‌های ناکارآمد نیز به تضعیف منابع عمومی و کاهش ظرفیت دولت برای حمایت از نیازمندان منجر می‌شود.

از این منظر، شاید مهم‌ترین درس رالز برای سیاست‌گذاران ایرانی آن باشد که مسأله را نه از زاویه دولت و نه از زاویه بازار، بلکه از زاویه شهروندی ببینند که ممکن است در آسیب‌پذیرترین موقعیت جامعه قرار گیرد. اگر سیاستی از دید چنین فردی قابل دفاع باشد، احتمالا از منظر عدالت نیز قابل دفاع خواهد بود.

در نهایت، اگر جان رالز امروز در برابر مسأله ارز ترجیحی دارو قرار می‌گرفت، بعید بود نسخه‌ای ساده و قطعی ارائه کند. او احتمالاً نه مدافع حفظ بی‌قید و شرط ارز ترجیحی بود و نه طرفدار حذف ناگهانی آن. آن‌چه برای او اهمیت داشت این بود که هر اصلاحی، در نهایت، وضعیت کسانی را بهبود بخشد که بیش از همه در معرض آسیب‌اند. از پشت پرده جهل، پرسش اصلی این نیست که کدام سیاست برای دولت ارزان‌تر یا برای بازار کارآمدتر است؛ بلکه این است که اگر فردا خود ما بیماری نیازمند داروی حیاتی باشیم، کدام سیاست را عادلانه‌تر خواهیم دانست؟

  از منظر جان رالز، معیار نهایی قضاوت درباره ارز ترجیحی دارو نه کارایی صرف و نه نیت خیرخواهانه، بلکه اثر واقعی آن بر آسیب‌پذیرترین بیماران جامعه است. سیاست عادلانه، سیاستی است که هم از اتلاف منابع جلوگیری کند و هم حق دسترسی محرومان به درمان را حفظ نماید.